09.12.2016
Barbara Kniepkamp und Sandra Bockrath

Kreative Verfahren in der Rehabilitation - Die Kunst, mit dem Leiden wortlos umzugehen

Im Anschluss an eine anfängliche Akutversprgung durchläuft der Patient als Schlussphase in der Regel eine ambulante oder stationäre Rehabilitation. Es gibt unterschiedliche kreativtherapeutische Methoden, die in der psychosomatischen, psychotherapeutischen Rehabilitation ergänzend zu anderen Therapiemethoden eingesetzt werden. #

Rehabilitation, was ist das?
Rehabilitation oder Rehabilitierung (mittelalt.: rehabilttatio ,“Wiederherstellung“) bezeichnet die Bestrebung beziehungsweise den Erfolg, einen Menschen in den vormals vorhandenen körperlichen Zustand wieder versetzen zu können. In der Rehabilitation geht es um medizinische, berufsfördernde, soziale und ergänzende Leistungen, um Behandlungs- und Beratungsverfahren, die dazu dienen körperlich, seelisch oder geistig behinderte Menschen oder von Behinderung bedrohte oder chronisch kranke Menschen im Sozialen dauerhaft wieder einzugliedern (Vgl. Menzen 2001).

Nach der Gesundheitsberichterstattung des Bundes wird Rehabilitation als „medizinische, berufsfördernde sonstige und ergänzende“ Leistung definiert, die darauf ausgerichtet ist „den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.“ (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2013.)

Im Anschluss an eine anfängliche Akutversorgung durchläuft der Patient als Schlussphase in der Regel eine ambulante oder stationäre Rehabilitation. Diese dient, außer zur Beseitigung der Krankheitssymptome, auch der psychosozialen Integration. Sie soll der Pflege vorbeugen, so dass möglichst die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit fortgesetzt werden kann. Es soll den Patienten ermöglicht werden die psychosoziale Beziehungsfähigkeit wieder aufzunehmen (Vgl. Menzen 2001).

Rehabilitation in Deutschland - Zahlen, Daten, Fakten
Das statistische Bundesamt hat eine Vergleichsstudie herausgebracht, wie sich die Bettenverteilung in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen vom Jahr 1991 bis zum Jahr 2010 verändert hat. Im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik gab es im Jahr 2010 insgesamt 145 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit insgesamt 8.967 Betten. Dieses ist im Vergleich zum Jahre 1991 ein Zuwachs von plus 55,3% an Einrichtungen und plus 72,0% an Betten. Im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie gab es im Jahre 2010 223 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit insgesamt 15.178 Betten. Dieses ist im Vergleich zum Jahre 1991 ein Zuwachs von plus 97,3% an Einrichtungen und plus 110,3% an Betten. Die Fallzahlen haben sich ebenfalls vervielfacht. So haben sich im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie die Fälle der zu behandelnden Patienten fast vervierfacht. In der Abbildung 1. wird verdeutlicht wie im Bereich der Kinder-/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die Fallzahlen im Jahr 2010 gegenüber 1991 sogar um rund 130% gestiegen sind (Statistisches Bundesamt, 2012).




Es gibt unterschiedliche kreativtherapeutische Methoden, die in der psychosomatischen, psychotherapeutischen Rehabilitation ergänzend zu anderen Therapiemethoden eingesetzt werden.

Im Jahre 2002 wurde durch die Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Rehabilitation und klinische Psychotherapie e.V. (DGPR) eine Studie in Auftrag gegeben. Innerhalb dieser Studie wurden 89 Kliniker mit einem Fragebogen angeschrieben, von denen 46 leitende Ärzte und Ärztinnen antworteten. Da diese leitenden Ärzte von großen Kliniken, mit vielen Reha Betten antworteten, wurden mit dieser Studie 6.027 psychosomatische Reha Betten repräsentiert. Das entspricht über 50% aller psychosomatisch/psychotherapeutischen Betten in Deutschland. Bei dieser Studie kam heraus, dass 73% der befragten Kliniken Gestaltungstherapeuten einsetzen. 68% der Kliniken setzen Kunsttherapeuten ein. Musiktherapeuten folgten mit 41% und die integrative Bewegungstherapie mit 11%. Durch eine Skalierungsfrage von null bis zehn (0 = entbehrlich und 10 = unentbehrlich) wurde nach der subjektiven Einschätzung gefragt, welchen Stellenwert die Befragten der kreativen Therapie in der psychosomatischen Rehabilitation zuschreiben. 39 Klinikleiter gaben Werte zwischen 8 und 10 an, so dass sich der Mittelwert bei 8,9 abbildete. Hiermit wurde dokumentiert, dass der Stellenwert der kreativen Therapie in der Rehabilitation einen sehr hohen Stellenwert beigemessen wurde (Vgl. Olbrich, 2003).

Die Auswirkung von kreativer Therapie auf das körperliche und emotionale Befinden der Patienten am Beispiel der Kunsttherapie
Kreative Therapie wie z.B. die Kunsttherapie ist eine anerkannte Therapiemethode in Deutschland, die schon lange im psychotherapeutischen und psychosomatischen Bereich eingesetzt wird. Darüber hinaus findet sie heutzutage Anwendung in unterschiedlichen Häusern und Stationen. So z.B. in Rehabilitationszentren, in der Onkologie oder auch in der Geriatrie (Henn, 2004). Bisher gibt es allerdings wenige Daten empirischer Forschung im Bereich der kreativen Therapie. Innerhalb seiner Dissertation hat Daniel Marc Plecity sich dem Thema angenommen und im Bereich Kunsttherapie eine Befragung durchgeführt. Ziel dieser Befragung sollte „das Erleben der Kunsttherapie aus Sicht der Patienten“ sein. In diesem Zusammenhang war es Plecity besonders wichtig, vor und nach der kunsttherapeutischen Therapiestunde das „emotionale, aber auch körperliche Befinden des Patienten“ zu berücksichtigen. Um das emotionale und körperliche Befinden vor und nach der Therapiestunde abzufragen wurden zwei standardisierte Fragebögen genutzt und ausgewertet. Diese wurden von den Patienten zweimal wöchentlich vor und nach der kunsttherapeutischen Therapiestunde ausgefüllt. Darüber hinaus hatte die Befragung das Ziel die kurzfristige Wirksamkeit von Kunsttherapie zu erforschen (Plecity, 2006).


Um die qualitative Studie durchzuführen, wurden ein Interviewleitfaden und ein Kategorienformular entwickelt. Dieses diente der Studie um die Qualität aus der Sicht der Patienten zu hinterfragen. Hierbei handelte es sich um die innerhalb der kunsttherapeutischen Stunde erstellten Bilder der Patienten. Innerhalb dieses Fragebogens wurde der „Grund die Absicht, die Stimmung und das Ergebnis der einzelnen Kunsttherapiestunde des jeweiligen Patienten“ berücksichtigt (Plecity, 2006). Die sechsmonatige Befragung wurde in der psychosomatischen Tagesklinik Ulm im Zeitraum vom 24.01. bis 27.06.2003 durchgeführt. Alle zu diesem Zeitpunkt anwesenden Patienten haben an der Befragung mitgewirkt. Insgesamt waren es 26 Patienten, davon 21 Frauen und 5 Männer, mit einem Durchschnittsalter von 34 Jahren. Auf diese 26 Patienten fielen 328 Fragebogeneinheiten. Eine Fragebogeneinheit entspricht vier Fragebögen (zwei kunsttherapeutische Therapiestunden die Woche). Somit wurden insgesamt 1312 Fragebögen ausgewertet. Zusätzlich wurden 104 Einzelinterviews mit 15 Patienten (11 Frauen und 4 Männer) mit dem Durchschnittsalter 32 Jahre, zu einem selbst erstellten Kunsttherapiebild geführt. Zusätzlich wurden am Ende des Therapieaufenthaltes 15 Patienten (11 Frauen und 4 Männer) anhand aller erstellten Kunsttherapiebilder innerhalb eines Abschlussinterviews befragt (Plecity, 2006).

Nachdem die Fragebögen ausgewertet wurden, war deutlich sichtbar, dass sich die körperlichen Symptome nach der Kunsttherapie „signifikant“ verringert haben. „Besonders scheinen die Patienten in den Bereichen Schwächegefühl, Druck- oder Völlegefühl im Leib, Mattigkeit, Grübelei, Innere Unruhe und übermäßiges Schlafbedürfnis beeinträchtigt zu sein. Demnach führt die Kunsttherapie dazu, dass körperliche Beschwerden sich direkt nach der Therapie zumindest geringgradig zurückbilden (Plecity, 2006).“ Ebenso zeigte sich eine „signifikante Reduktion der Traurigkeit“ (Ebenda).

Die Inspiration für die Bilder entstand aus dem Prozess der psychosomatischen Tagesklinik oder aus dem Patienten selbst heraus. Das ergab die Auswertung der 104 Einzelinterviews. Eigene Themen werden im Bild stark ausgedrückt. Die meisten Bilder sind eigenständig zu betrachten und beziehen sich nicht auf die vorher entstandenen Bilder. Die Farbauswahl spielt für die Mehrheit der befragten Patienten eine Rolle. Probleme wurden in den Bildern häufig als Symbol dargestellt. „Der Problemausdruck steht im Mittelpunkt der Kunsttherapie, die Kreativität und die Entspannung folgen mit Abstand.“ Weiterhin kam heraus, dass sich fast alle Patienten „nach der Kunsttherapie besser oder zumindest gleich gut gefühlt“ haben (Ebenda).

Im Rahmen der 15 geführten Abschlussinterviews ließ sich herausfinden, dass die Patienten eine kleine Anzahl der Bilder zur Entspannung erstellt haben. Der Großteil der Bilder wurde allerdings als Problemausdruck genutzt. Dadurch waren die Patienten in der Lage, anhand der Kunsttherapiebilder über die eigene Entwicklung zu berichten. Themen und Sachverhalte aus anderen Therapiemethoden wurden seitens der Patienten häufig in die Kunsttherapie integriert. Gerade die abschließende umfangreiche Besprechung aller Bilder empfanden die Patienten hilfreich um die Ansprache und Verarbeitung von Problemen nochmals abschließend durchzusprechen und „Sachverhalte abzuschließen oder teilweise klarer darzustellen“ (Ebenda).

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Befragung gezeigt hat, dass durch Kunsttherapie eine kurzfristige Besserung „des körperlichen und emotionalen Befindens der Patienten“ geführt hat (Ebenda).

Medical-Park Chiemseeblick - ein Praxisbeispiel kreativtherapeutischer Arbeit in der Rehabilitation
Der Medical-Park Chiemseeblick ist eine anerkannte Akut- und Rehabilitationsklinik für Psychosomatik und bietet spezifische Behandlungskonzepte für ein breites Spektrum an akuten und chronischen psychischen und psychosomatischen Krankheitsbildern nach dem neuesten Stand der Forschung an. Es werden Einzel- und Gruppentherapiestunden aus verschiedensten Therapiemethoden angeboten. So zum Beispiel aus der kognitiven Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch-psychoanalytisch fundierte Psychotherapie, der Paar- und Familientherapie, der Körpertherapie, der berufsorientierten Sozial- und Ergotherapie, der Lichttherapie, der Physiotherapie und medizinischen Trainingstherapie. Darüber hinaus werden verschiedene Entspannungstherapien wie z.B. autogenes Training oder progressive Muskelentspannung in Verbindung mit Achtsamkeitstraining und Training sozialer und kognitiv-emotionaler Kompetenzen angeboten. Ein weiterer therapeutischer Schwerpunkt liegt im Bereich der verschiedenen kreativtherapeutischen Methoden. So hat sich die Klinik nicht auf eine kreative Therapiemethode spezialisiert, sondern bietet aus dem breiten Spektrum der kreativen Therapien verschiedene Methoden an. Es wird bewegungs- und tanztherapeutisch, kunst- und gestaltungstherapeutisch als auch musiktherapeutisch mit den Patienten gearbeitet. Dieses gehört zum integrativen Therapiekonzept der Klinik.


Dr. Andreas Bock, leitender Oberarzt im Medical-Park Chiemseeblick und Kunsttherapeutin Ulrike Dichtl berichten im Interview mit Barbara Kniepkamp für campus Naturalis über ihre kreativtherapeutische Arbeit im Klinikalltag am Beispiel der Kunsttherapie.

Barbara Kniepkamp (BK): Als ich den Medical-Park Chiemseeblick betreten habe, ist mir aufgefallen, dass alles gestaltet ist wie in einem sehr hochwertigen Hotel. Verbindet sich damit auch ein besonderer Anspruch bei der Behandlung der Patienten?
Dr. Andreas Bock (DAB): Ja, ich denke, dass das besondere des Medical-Park- Konzeptes dadurch zum Ausdruck kommt, dass man versucht, gehobene Hotellerie und Medizin auf eine Ebene zu bringen, was man ja häufig in anderen Kliniken vermisst. Das bedeutet auch, dass die Individualität bei Patienten spürbar wird. Dieses sowohl hinsichtlich der Bewirtung und der Räumlichkeiten, die hier mit einem sehr hohen Aufwand und unter Denkmalschutz hergerichtet wurden. Wir haben hier versucht einem hohen Anspruch gerecht zu werden und das vor allem auf der Behandlungsebene. So bringen wir Elemente, was Ansprüche und auch die Erfüllung von Bedürfnissen angeht, die sonst eher im Servicebereich anzutreffen sind und in der gehobenen Hotellerie, in diesem Konzept auf eine Ebene.

BK: Beinhaltet diese Aufgabe einen besonderen Reiz?
DAB: Das war auch für mich ein Grund hier zu arbeiten, weil ich es in vielen anderen Kliniken noch vermisse, diesem Anspruch gerecht zu werden. Man hat in vielen internationalen Kliniken immer noch das Empfinden als Patient eher geduldet zu sein. Wir möchten, das der Kunde spürt das er Patient ist, das er aber auch merkt, das seine Bedürfnisse wahrgenommen und erfüllt werden und nicht, dass hier irgendwelche Dinge einfach abgearbeitet werden.

BK: Bei Ihnen in der Klinik ist Kunsttherapie als fester Bestandteil in die Therapie eingebunden. Warum haben Sie sich für diese kreativtherapeutische Methode entschieden?
DAB: Weil es aufgrund unserer Ausrichtung mit einem integrativen Modell sehr wichtig ist, auch über nonverbale Verfahren, insbesondere der Kunsttherapie, Zugänge zu Patienten zu erlangen.

BK: Auf welchen Fachbereich haben Sie sich hier im Medical-Park spezialisiert?
DAB: Ich persönlich betreue die Fachbereiche Depression und Burnout, wobei unsere Klinik auch die Hauptindikationsbereiche Angst-, Panik-, psychotraumatologische Erkrankungen, Depression und Schmerz hat. Wir sind eine psychosomatische Einrichtung.

BK: Setzen Sie die Kunsttherapie in allen eben genannten Bereichen ein?
DBA: Ja, das machen wir aber abhängig davon, wie der Patient den Zugang zur Methode finden kann. Grundsätzlich ist es für jeden Patienten möglich, das nonverbale Verfahren zu wählen, womit er den größten Zugang für sich herstellen kann.

BK: Wie häufig kommen die Patienten in die Kunsttherapie zu Ihnen, Frau Dichtl?
Ulrike Dichtl (UD): Es ist normalerweise so, dass die Patienten zweimal pro Woche Gruppentherapie á 100 Minuten haben und dann gibt es noch ein Kontingent an Einzelstunden sowohl für Trauma- als auch Privatpatienten. Das sind Einzelstunden die 50 Minuten dauern und einmal pro Woche stattfinden.

BK: Ist das Therapieangebot freiwillig?
UD: Grundsätzlich ist das Therapieangebot von den Patienten wählbar. Das heißt, es wird mit dem Patienten abgesprochen im Sinne der Therapieziele. Die Patienten müssen generell eine Bereitschaft zeigen, sich an der Therapie zu beteiligen und mitzumachen. Manchmal gibt es Patienten, die versuchen Therapie zu vermeiden. Da ist natürlich diese Klinik im Konzept und vor allem auch die Kunsttherapie nicht geeignet. Man muss natürlich immer schauen, woran es liegt, dass die Patienten diese Therapiemethode in Anspruch nehmen. Sie sind ja hier, um therapeutisch zu arbeiten. Manchmal ist das nicht ganz einfach.

BK: Wie wird die Kunsttherapie von den Patienten angenommen?
UD: Etwa 98% der Patienten die zu uns kommen finden den Einstieg in die therapeutische Methode. Wir versuchen sehr individuell auf die Bedürfnisse der Patienten einzugehen, das ist auch ein bisschen das Konzept. Wir entwickeln gemeinsam mit den Patienten ein individuelles Therapiekonzept, dass auch den Bedürfnissen und den Zielen des Patienten entspricht. Die Patienten sind eingebunden in Entscheidungen. Es geht um autonome Selbstwahrnehmung, Selbstwirksamkeit und um eigene Ressourcen. Daher ist es ein Prozess der ganz gut funktioniert. Es gibt aber auch Patienten, die kommen mit der Kunsttherapie nicht klar. Das kann unterschiedliche Gründe haben. Dort gibt es die Alternativmöglichkeiten der Musik- oder Tanztherapie. Das besprechen wir im Team und dann auch mit dem Patienten, wenn so ein Wechsel nötig ist. Das ist aber eher selten. Wir versuchen von Anfang an das so einzurichten, dass die Therapiemethode zu dem jeweiligen Patienten passt.

BK: Wie groß sind denn die Gruppen?
UD: Unsere Gruppen bestehen aus maximal acht Patienten.

BK: Gibt es Verbindungen mit niedergelassenen Kunsttherapeuten wohin Sie die Menschen weiterempfehlen, wenn die stationäre Reha beendet ist?
UD: Wir dürfen niemanden, bzw. spezielle Therapeuten empfehlen. Aber es gibt Möglichkeiten diese Patienten zu verweisen. Wobei das relativ schwierig ist, da Kunsttherapie an und für sich nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Daher betrifft das eher die Privatpatienten.

BK: Spiegelt sich das besondere Behandlungskonzept des Medical-Park speziell in der Kunsttherapie wieder?
UD: Durchaus. Wir haben den Vorteil dieser sehr inspirierenden Landschaft um uns herum, das darf man nicht unterschätzen. Wir haben ein Atelier direkt zum See raus. Das allein macht schon Lust, Bilder zu machen oder ästhetisch zu arbeiten. Dann ist mir aus kunsttherapeutischer Sicht auch sehr wichtig, dass wir wirklich versuchen mit den Patienten auf Augenhöhe zu arbeiten. Das ist eine Zusammenarbeit. Also wir behandeln den Patienten nicht, so dass er passiv hier etwas erleidet, sondern wir versuchen unsere professionelle Kompetenz anzubieten, mit dem Patienten auszuhandeln, was gerade dran ist, wie der Bedarf ist und was dafür die beste Methode ist.

BK: Wie wird das kunsttherapeutische Werk, das der Patient in der Kunsttherapie kreiert hat in den weiteren Klinikalltag integriert?
UD: Zum einen werden die Werke teilweise dokumentiert. Da hat jeder Kunsttherapeut von uns seine eigene Methode. Es werden eigene Zeichnungen oder Fotos der Werke gemacht. Nicht bei allen, aber bei den für uns relevanten Werken.
Die relevanten Patientenarbeiten werden wöchentlich in den multiprofessionellen Teamsitzungen besprochen, um Patienten besser zu verstehen, Therapieverlängerungen zu besprechen, zu begründen und uns über spezielle Problematiken auszutauschen.

BK: Spielt die Schönheit von Natur und Umgebung für den Genesungsprozess eine besondere Rolle?
DAB: Die besondere Lage unserer Klinik unterstützt und fördert den Genesungsprozess der Patienten. Dies wird uns auch immer wieder rückgemeldet. Besonders sind sicher die Nähe zu den Bergen und auch der direkte Seezugang mit Steg, die ganz intensive Wahrnehmungen in Form von Lichtwechseln, Wasser- und Windspielen die in dieser Art sicherlich einzigartig sind. Diese natürlichen Begebenheiten nutzen wir in unseren Therapien, wie beispielsweise den Achtsamkeitsübungen und Entspannungstrainings.

BK: Wie denken Sie über das Zusammenspiel von Körper, Geist und Seele? Haben Sie ein ganzheitliches Konzept?
DAB: Das Zusammenspiel von Körper, Geist und Seele ist aus meiner Sicht ein ganz zentrales Thema der Psychosomatik, weil viele Symptombildungen und Beschwerdekomplexe dadurch entstehen und aufrechterhalten werden, dass wir uns mit uns selbst auf diesen Ebenen nicht mehr im "Einklang" befinden. Unter einem ganzheitlichen multimodalem Ansatz so wie er hier umgesetzt wird bedeutet das, dass wir versuchen auf den verschiedenen Ebenen geistig, körperlich, über non-verbale Verfahren mit unseren Patienten Zugänge zu erarbeiten, die eine Persönlichkeitsentwicklung und ressourcenorientierte Stabilisierung ermöglichen.

BK: Vielen Dank Frau Dichtl und Herr Dr. Bock für das interessante Interview. Wir wünschen Ihnen und Ihrer Arbeit alles Gute.


Literaturverzeichnis:
Bock, Dr. A./ Dichtl, U. (2013): Interview geführt durch Barbara Kniepkamp für campus Naturalis. Hamburg 2013.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gasts&p_aid=&p_knoten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=4281::Gerichte. Abruf am 10.07.2013.
Henn W., Gruber H. (2004): Kunsttherapie in der Onkologie. Claus Richter Verlag. Köln (2004)
Menzen, K.-H. (2001): Grundlagen der Kunsttherapie. Reinhardt Verlag, München 2001.
Olbrich, Dr. D. (2004): Kreativtherapie in der psychosomatischen Rehabilitation, Ergebnisse einer Befragung der Leitung psychosomatischer Rehabilitationskliniken im Jahre 2002. In: Psychotherapeut 2004, 1: 67 – 70.
Plecity, D. M. (2006): Dissertation, Die Auswirkung der Kunsttherapie auf das körperliche und emotionale Befinden der Patienten – eine quantitative und qualitative Analyse. Medizinische Fakultät der Universität Ulm, Ulm 2006.
Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik. Wiesbaden Februar 2012.